Çiğdem Gelegen 

Son zamanlarda özellikle soyal medyada sıklıkla "transfobik" olup olmama üzerinden yürütüldüğü için tarafları yıpratan toplumsal cinsiyet tartışmaları yapılıyor. Bir bakıma bu nedenle trans çocuk ve ergenlerde cinsiyet değişimi sürecinin bilimsel zemini ve bu sürecin desteklenip desteklenmemesi tartışmaları hem dünyada hem de ülkemizde arka planda tutuluyor. Aslında burada önemli nokta, kendisine yapılacak tıbbi bir müdahalenin onayını vermesi için 10-16 yaş arası çocuklardan bir durum değerlendirmesi yapması ve akabinde hayatı için çok önemli olan bir karara varması beklenmesidir. Bu önemlidir, keza bu yaştaki bir bireyden böylesi bir ciddi ve kompleks bir konuda ileride pişman olmaksızın ve psikolojik sağlığını koruyarak net bir karar vermesi ne düzeye kadar beklenir, ciddi bir tartışmadır. Bu nedenle bu konunun yıpratıcı tartışmalara neden olmaksızın bilimsel bir yaklaşımla ele alınması gerekliliği bu yazının temelini oluşturur. Dolayısıyla bu yazıda İngiltere örneğinden gidilerek trans çocuk ve ergenlere uygulanan cinsiyet değiştirme uygulamaları ele alınacak ve bu konuda bir tartışma yürütülecektir.

İngiltere Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS)’e bağlı Cinsiyet Kliniği Gelişim Servisi - Tavistock kliniği, 2011 yılında Cinsiyet Disforisi yaşayan çocuk ve ergenlerde ‘’Ergenlik Baskılayıcı’’ ilaçların kullanımına başladı. 2011’den önce bu ilaçlar sadece 16 yaş ve üzeri çocuklarda kullanılabiliyordu. Cinsiyet Disforisi bireyin biyolojik cinsiyeti ile kendi yaşadığı ve dış dünyaya yansıttığı cinsel kimlik arasında bir uyuşmazlıktan kaynaklanan tedirginlik ve sıkıntı hissini yansıtan bir terimdir. Dünya Profesyonel Trans Birey Sağlığı kurumunun yönergeleri temel olarak alındığında trans ergenlere yönelik cinsiyet değiştirme müdahaleleri üç aşamadan oluşur. Uygulanan müdahalenin geri dönülebilirliği birinciden üçüncü aşamaya geçene kadar büyük oranda azalır.

1. Aşama – Ergenliğin baskılanması

2. Aşama – Cinsiyet değiştirme hormonlarının uygulanması

3. Aşama – Cinsiyet değiştirme ameliyatının yapılması

1. aşama olan ergenliğin baskılanmasında ergenliğin aşamalarını belirleyen Tanner ölçeğine göre 2. aşamaya ulaşmış 10 yaş civarındaki çocuklara (erkek çocuklarda kasık kıllarının geliştiği, testislerin büyümeye başladığı, kız çocuklarda ise vulva çevresinde kılların ve göğüslerin belirginleşmeye başladığı evre) sentetik Gonadotropin salgılayıcı hormon (GnRH) analogları kullanılarak ergenliğe özgü ikincil cinsiyet özelliklerinin gelişimi baskılanır. Daha detaylı olarak, beynin hipotalamus bölgesinden salgılanan GnR hormonu beyin kökünde yer alan pituiter bezden Luteinleştirici hormon (LH) ve Folikül uyarıcı hormon (FSH) salgılanımına neden olur. FSH ve LH hormonları kız ve erkek çocuklarda cinsiyet özelliklerinin gelişiminden sorumlu östrojen ve testosteron hormonlarının salgılanımına neden olurlar.

GnRH analogları doğal GnR hormonuna benzeyen sentetik maddeler olup bu maddelerin kullanımıyla pituiter bezi sürekli uyarılarak bezin GnR hormonuna duyarlılığı azaltılır ve bu şekilde cinsiyet özelliklerinin gelişiminden sorumlu cinsiyet hormonlarının salgılanımı baskılanmış olur. Trans çocuk ve ergenlere bu tedavinin verilmesi yoluyla çocuklarda ergenlikten kaynaklanan cinsiyet değişikliklerin neden olduğu sıkıntılı durumların azaltılması amaçlanır. Bu şekilde hem çocuk hem ailelere cinsiyet değişimi sürecinin 2. aşaması olan cinsiyet değiştirme hormonlarının uygulanmasına kadar fazla sıkıntı yaşamadan düşünme olanağı tanınmış olur.

2. ve 3. aşamada ilk aşamayı tamamlayan bireylerde östrojen ya da testosteron hormonları ve bazı cerrahi işlemler uygulanarak geçiş yapacakları cinsiyete ait özelliklerin gelişimi uyarılır. Buradan da anlaşılacağı gibi, cinsiyet değişimi sürecinde ilk aşama önemlidir. Öte yandan trans bireylerin bir kısmını oluşturan ve ileri yaşlarda herhangi bir cinsiyete ait özellikler taşımak istemeyen ‘’non-binary’’ yani ikili cinsiyet sınıflandırmasının dışındaki bireylerde 2. ve 3. aşamaya geçmeksizin (diğer cinsiyete geçiş yapmaksızın) yıllar süresince ergenlik baskılayıcı ilaçlar uygulanarak bireyin biyolojik cinsiyetine özgü ikincil özelliklerin oluşumu baskılanır.

İngiltere’de ergenlik baskılayıcı ilaçlar tedavi amaçlı olarak 16 yaş ve üzeri ergenlere veriliyordu. 2011 yılında Tavistock Kliniği ‘’Erken Müdahale Çalışması’’ adında bir çalışma başlatarak ergenlik baskılayıcı ilaçların kullanımını 12 yaşa kadar indirdi. 2014 yılında bu ilaçlar ergenliğin Tanner ikinci evresine erişmiş her çocuğa uygulanabilir oldu. Yani 2014 yılındaki düzenleme ile birlikte bu ilaçların Tanner 2. evresine erişmiş 10 yaşındaki çocuklara verilmesi olanaklı hale geldi. Daha sonra bu ilaçları kullanan birkaç ergen birey ve ailenin de girişimi ile beraber Tavistock kliniğine karşı başlatılan bir yasal sürecin sonunda 2020 yılında Yüksek Mahkeme 16 yaş altındaki çocukların bu tip ilaçların kısa ya da uzun erimde etkilerini tam anlayamayacakları ve bu nedenle bu ilaçların kullanımı üzerine onay veremeyecekleri yönünde karar verdi. Bu karar ile birlikte Tavistock kliniği kendilerine gelen bütün sevkli hastaların tedavilerini durdurdu. 2020 Aralık ayından bu yana 16 yaş altı herhangi bir çocuk ya da ergende bu tedavinin uygulanması için ailelerin mahkemeye başvurmaları gerekir ve mahkemeden otorizasyon almaları halinde çocuklarda tedaviye başlanabilir.

2011 yılı ile karşılaştırıldığında 2017 yılında Tavistock kliniğine sevk edilen çocuk ve ergen sayısında yaklaşık on kat artış oldu (Butler, 2018). 2017-2019 yılları arasında kliniğe yapılan sevklerde bir artış olsa da bu artış 2011-2017 yılları arasındaki artıştan daha düşük düzeyde oldu. 2019 yılından itibaren kliniğe yapılan sevklerde azalma başladı (https://www.bbc.co.uk/news/health-51034461). Mart 2021 tarihinde Yüksek Mahkeme cinsiyet disforisi olan çocuk ver ergenlerin ailelerinin onay vermesi ve aile doktorlarının da bu onaya uyması halinde mahkemeye başvurmalarına ve mahkemeden otorizasyon almalarına gerek olmadan ergenlik baskılayıcı ilaç tedavisine başlayabilecekleri konusunda karar verdi. Son olarak kısa bir süre önce Tavistok kliniği Yüksek Mahkemeye başvurarak mahkemenin 2020 yılında ergenlik baskılayıcı tedaviye başlama konusunda çocuk ve ergenlerin onay verebilmeleri yönünde verdiği (olumsuz) kararının yeniden gözden geçirilmesini talep etti. Henüz mahkemeden bir son karar gelmedi.

GnRH analogları ilk olarak 1985 yılında prostat kanserinin terminal aşamasında ve cinsel suçlularda cinsel libidoyu azaltmak amacıyla kullanıldı. Cinsiyet değiştirme amaçlı hormon tedavisi gören ya da cinsiyet değiştirme ameliyatı geçirme sürecinde olan Trans erişkinlerde bireydeki doğal hormonları baskılamak amacıyla tedaviye destek olarak da kullanılan bu ilaçların çocuk ve ergenlerde ergenliği baskılamak üzere kullanımına dair dikkat edilmesi ve göz önünde bulundurulması gereken önemli noktalar vardır. Bu ilaçlar her ne kadar çocuk ya da ergende biyolojik cinselliğin neden olduğu sıkıntıları önemli ölçüde azaltıp çocuğun duygu durumunda pozitif etkilere neden olsa ve hem çocuk hem de ailesine geri dönülebilirliği çok daha zor olan cinsiyet değiştirme müdahalesi aşamasına gelene kadar zaman tanıma imkanı verse de bu ilaçların hem çocuk bedeninde, hem duygu durumunda hem de bilişsel işlevlerinde ciddi düzeyde yan etkileri vardır. Her şey bir yana bu ilaçların kullanımına bağlı olarak uzun erimde herhangi bir yan etkinin gelişip gelişmediği henüz tam olarak bilinmemektedir. Bu durum yaşamları süresince herhangi bir cinsiyet kimliğine sahip olmak istemeyen ‘’non-binary’’ bireyler için özellikle kaygı vericidir keza bu bireylerin uzun süreli ergenlik baskılayıcı tedavi görmeleri söz konusudur.

Ergenlik süresince salgılanan cinsiyet hormonları kemik dokunun sağlamlığı için çok önemlidir. Bu nedenle ergenlik baskılayıcı tedavinin en önemli yan etkilerinden biri ergende kemik yoğunluğunu azaltarak kemik kırılması ve osteoporoz riskine neden olmasıdır. Bu ilaçların bir diğer önemli etkileri de üretkenlik ve cinsel libido üzerinedir. Ergenliği baskılayan ve ergenin sahip olmak istediği cinsiyetin hormonları temelli bir tedavi ergende karşı cinsin ergenliğini oluşturmaz – bu ilaçlar ergende sadece karşı cinsin ikincil cinsel özelliklerinin gelişimine aracı olur. Yani her ne kadar ikincil cinsel özellikler gelişse de ergende doğal cinsel ve üreme sistemi gelişmeyecektir. Başka bir ifadeyle kadınlığa geçen trans ergenlerde tedavi ile adet görme başlamayacak ve bu da doğal olarak üretkenliği imkansız kılacaktır. Aynı şekilde erkeliğe geçen bireylerde testisler gelişmeyerek yine bireyin üretkenliğini imkansız kılacaktır. Üretkenlikteki bu sorunlara ek olarak erkeklerde penis, kızlarda vajina büyümesi baskılanacağı için cinsel ilişkiye girmeleri yine çok zorlanacak ve erişkin olduklarında bu bireyler cinsel istekte azalma gibi çok ciddi sorunlarla karşılaşacaklardır. Öte yandan cinsel organların gelişmemesi ve küçük kalmaları ileride yapılması gerekli olacak cinsiyet değiştirme ameliyatı için bir sorun da olabilir, örneğin penis ve testis boyutunun küçük olması ileride yapılacak ameliyatta dişilik cinsiyet organlarının üretilmesinde çok az doku materyelinin olması anlamına gelir ve bu nedenle bağırsak, omentum gibi diğer organlar yeni vulva ve vajina gibi cinsiyet organlarının oluşturulmasında kullanılır.

Çocuklarda beyin gelişimi, yani beyinde yeni sinapsların oluşumu, işe yaramayan sinapsların budanması beynin plastik bir organ olmasını sağlayan çok dinamik bir süreç olup bu süreç ergenliğin sonuna kadar devam eder. Bu sürecin optimum işlemesinde hormonların çok önemli etkileri vardır. Örneğin östrojen hormonu sinir hücrelerini koruyucu özelliği olup aynı zamanda beynin hipokampus bölgesinde sinir hücreleri arası bağlantıyı güçlendirerek bilişsel işlevler ve hafızanın optimum işlemesinde önemli bir rol oynar keza Alzhemier gibi nörodejeneratif hastalıkların patolojisinde önemli bir yeri vardır (Cutter, 2003).  Öte yandan, cinsiyet hormonlarının metabolizmada önemli işlevlerinin olması nedeniyle bu tedavinin bir diğer yan etkisi de ileri dönemde diyabet, kalp damar sistemi hastalıkları ya da yüksek kan basıncı gibi metabolik hastalık gelişimi riskini arttırmasıdr.

Önemli bir nokta da bu baskılayıcı ilaçların etkilerinin geri dönüşümlü olduğunun tam bilinmemesidir. Bunun en önemli nedeni ise bu ilaçları alan çocuk ver ergenlerin çok nadir bir kısmı bu ilaçları almayı durdurur. Bir çoğu bu ilaçları takiben ya hemen cinsiyet değiştirme ilaçlarını almaya devam eder ya da ‘’non-binary’’ bireylerde olduğu gibi ergenlik baskılayıcı ilacı almaya devam eder. Sonuç olarak ergenlik baskılayıcı ilaçların alımını durdurmanın takibinde ergenlik döneminin kaldığı yerden devam edeceği görüşüne temel olabilecek yeterli bilimsel çalışma yoktur (https://www.nhs.uk/conditions/gender-dysphoria/treatment/).

Ergenlik baskılayıcı ilaçlar cinsiyet kimliği karmaşası yaşayan çocuk ve ergenlerde bu karmaşık sürecin daha yumuşak geçmesi ve çocuğa taşımak istediği cinsiyet kimliği ile ilgili daha detaylı düşünmesi ve doğru karara varması için zaman kazandırması adına önemli bir müdahale olabilir. Ancak durumu bir diğer taraftan da düşünmek çok önemlidir keza bu ilaçların ciddi yan etkileri vardır. Bu ilaçların trans çocuk ve ergenlerde cinsiyet disforisi kökenli psikolojik sıkıntıları azalttığı ve hatta intihar riskini istatistiksel olarak düşürdüğünü bildiren çalışmalar vardır. Ancak bu çalışmalarda hem metodolojik hem de verilerin incelenmesi konusunda ciddi istatistiksel problemler vardır (Biggs, 2020). Kaldı ki ergenlik baskılayıcı ilaçlar sevgili edinmede zorluk, ergenliğin baskılanmasına dair hissedilen kaygılar, sosyal stigma, düşük libido nedeniyle hissedilen yetmezlik, verilen karardan emin olmama ya da pişman olma ya da beyin gelişiminde bir probleme bağlı nedenlerden dolayı ergeni intihara sürükleyebilir.

Cinsiyet disforisi yaşayan bir çocuk ya da ergenin psikolojik acıdan nasıl yıprandığı tartışma konusu bile değildir. Ancak tartışma noktası ergenlik baskılayıcı uygulamalardır. Keza bu uygulamalar çocuk ya da ergenin içinde hapis hissettiği ve istemediği cinsiyet özelliklerin gelişimini baskılamada ve bu şekilde yaşadığı psikolojik sıkıntıyı hafifletmede etkili olsa bile intihar da dahil olmak üzere ciddi yan etkileri vardir. Öte yandan 10-16 yaş arası çocuklar böyle bir konuda karar verebilme olgunluğuna ne kadar sahiptir bunu çok ciddi düşünmek gerekir, keza bu çocukların bir kısmı yıllar sonra verdikleri karardan pişman olup biyolojik cinsiyetlerine geri dönmeyi ister. Yani, bu tip bir uygulamayı desteklerken veya desteklemezken konuyu transfobik tartışmalardan uzaklaştırıp bütün bu noktaların ciddi bir şekilde göz önünde bulundurulması ve tartılması gerekir.

KAYNAKLAR

Butler G, De Graaf N, Wren B, et alAssessment and support of children and adolescents with gender dysphoriaç Archives of Disease in Childhood 2018;103:631-636.

Cutter WJ, Norbury R, Murphy DGMOestrogen, brain function, and neuropsychiatric disordersJournal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2003;74:837-840.

The Tavistock’s Experimentation with Puberty Blockers – Michael Biggs, Department of Sociology, University of Oxford

Biggs M. Puberty Blockers and Suicidality in Adolescents Suffering from Gender Dysphoria. Arch Sex Behav. 2020 Oct;49(7):2227-2229. doi: 10.1007/s10508-020-01743-6.